Utilsigtede hændelser

Fejl kan ikke undgås, men vi vil gerne lære af de fejl der begås.

Derfor har sygehusene i flere år haft et system til at registrere og lære af utilsigtede hændelser. I det seneste år har Frederikssund Kommunes afdeling for Ældre og Sundhed arbejdet med at udvikle et tilsvarende system.

Medarbejdere der opdager fejl (utilsigtede hændelser), rapporterer dem til en fælles database. Herfra fordeles de til de afdelinger der skal arbejde med - og lære af - dem.

Fejl kan f.eks. være:

• At man ikke får den medicin lægen har ordineret, til den rette tid, i rette dosis, eller måske at man får noget andet (forkert) medicin
• Fald eller andre ulykker hvor man kommer til skade som følge af sundhedsvæsenets hjælp eller manglende hjælp
• Infektioner som overføres via personale eller redskaber, der bruges til behandlingen
• Brist i kommunikation i form af glemte, for sene eller forkerte beskeder mellem sundhedsvæsenets parter (syge- og plejepersonale, læger, apoteker og hospitaler)

Borgere og pårørende kan også rapportere

Fra den 1. september 2011 kan også borgere og pårørende rapportere utilsigtede hændelser i forbindelse med de kommunale sundhedsydelser.

Kommunale sundhedsydelser er f.eks. :

• Hjælp fra ældre-, og sygeplejen
• Sundhedspleje
• Genoptræning
• Tandpleje eller kommunal tandlæge

Det kan også være når andre medarbejdere yder f.eks. sundhedsrådgivning eller administrerer medicin for borgere. Uanset om det er autoriseret sundhedspersonale eller de handler på andres ansvar, vil fejl i den forbindelse være omfattet af rapporteringen.

Private, eksterne leverandører af hjemmepleje er også omfattet, når de leverer sundhedsydelser.

Hvordan rapporterer man?

Utilsigtede hændelser rapporteres via internettet til Dansk Patient-Sikkerheds-Database. Borgere eller pårørende der ikke har adgang til internettet, kan bede om hjælp fra den afdeling hvor hændelsen er sket, eller i det regi hvor fejlen er blevet erkendt.

Hvad sker så?

Rapportering medfører at en stab af medarbejder i Ældre og Sundhed søger at afdække sagen yderligere, for at kommunen samlet set kan lære af hændelsen - og forhåbentlig undgå gentagelser.

I denne proces kan det nogle gange være nødvendigt at kontakte den der har rapporteret hændelsen, for at få sagen yderligere belyst. Derfor er det en fordel at skrive sine kontaktoplysninger i rapporten.

Det er også muligt at rapportere anonymt, men det kan begrænse vores muligheder for at afdække sagen.

Ikke alt skal rapporteres til DPSD som utilsigtede hændelser

• Fejl ved medicinsk udstyr eller medicinbivirkninger skal rapporteres til Lægemiddelstyrelsen
• Hvis man søger økonomisk erstatning for skade i forbindelse med behandling på et offentligt hospital, et privat hospital, hos egen læge, hos en speciallæge eller hos andre privatpraktiserende autoriserede sundhedspersoner, skal man henvende sig til Patientforsikringen.
• Hvis man ønsker at klage over den sundhedsfaglige behandling, skal man henvende sig til Patientombuddet, der også behandler klager over tilsidesættelse af patientrettigheder og klager over Patientforsikringens afgørelser om erstatning.